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    自動痔瘡套扎術(RPH)常見問題解答

    2013-05-14  865

    (2013年5月12日修訂)


    自2003年以來,中山大學專利產品自動痔瘡套扎器(又稱連發式痔瘡套扎器)及其配套技術RPH已逐漸在全國推廣和應用,深受各地臨床專家和醫生的歡迎和好評。但也有少數地區遇到一些臨床問題,尤其在RPH理論與實踐等學術問題上還存在一些疑問和爭議?,F將各地常見的、具有一定共性的學術問題進行提煉與匯總,一并解答如下,僅供參考。


    1. 痔瘡是如何發生的?“肛墊”是怎樣的一個結構?

    痔瘡的發生有兩種學說,即“靜脈曲張學說”和“肛墊下移學說”。靜脈曲張學說認為,痔是直腸末端靜脈叢或肛管皮下靜脈叢發生迂曲、擴張而形成的隆起靜脈團。直腸末端靜脈叢曲張形成隆起靜脈團即為內痔;肛管皮下靜脈曲張形成隆起靜脈團即為外痔;兩者都曲張并形成連接直腸末端與肛管皮下的連續性隆起靜脈團即為混合痔(內痔發展到Ⅲ、Ⅳ度時即演變成混合痔)。肛墊下移學說認為,當肛墊支持結構發生松弛、斷裂、肥大并向下移位與脫垂,同時并發靜脈叢迂曲擴張時,即形成痔。這兩種學說相輔相成,互為補充。2000年4月中華醫學會外科學分會肛腸外科學組將痔正式定義為“痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團塊”。

    當然,痔瘡發病非常復雜,遠非以上兩種學說所能囊括,盆底血流動力學改變、腹腔壓力變化、靜脈回流障礙、局部感染、炎癥、飲食習慣等,在痔瘡發病可能都起一定作用。

    那么,什么是“肛墊”呢?正常人在肛管和直腸末端的粘膜下有一種特殊的組織結構,由血管、平滑?。╰reitz?。?、彈力纖維和結締組織等構成,在胎兒時已形成,其功能是協助肛門的正常閉合,起協調與節制排便的作用(就好像“水龍頭的墊圈”一樣),這個結構在醫學上即稱為“肛墊”(如圖1所示)。正常情況下,肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上,排便時受腹壓作用被推向下,排便后借助自身的收縮作用又縮回到肛門內。但當肛墊發生充血、肥大、松弛和斷裂后,其彈性回縮作用減弱,從而逐漸下移、脫垂,并導致靜脈叢瘀血和曲張,久而久之即形成痔瘡。


    2. 痔瘡有哪些治療方法?膠圈套扎術在痔瘡治療中的地位如何?

    痔瘡發病率極高,據調查,我國人群中的痔瘡發病率高達87.5%。痔瘡的治療方法多種多樣,如藥物、注射、膠圈套扎、冷凍、射頻、微波、紅外線、手術等,各有優缺點。但歐美大宗病例的臨床研究表明,在眾多療法中,膠圈套扎的療效最好。在美國、歐洲和日本等發達國家,膠圈套扎一直是治療痔瘡的首選療法。相反,PPH(痔上粘膜環切術)在這些國家已極少采用。


    以下是一些國外著名肛腸專家評價“膠圈套扎術”的文章,具有很好的代表性,充分說明了“膠圈套扎術”在痔瘡治療中的重要地位。

    l.1998年,MacRae認為膠圈套扎法是治療痔瘡最有效的非手術療法(1)。

    2.1999年,Salvati 總結了45000例膠圈套扎術,只1例感染, 經抗生素治愈;在隨訪的595例患者中,5~15年癥狀控制率達80%(2)。

    3.1999年, O’Regan撰文, 套扎療法被歐美學者稱為治療痔瘡的真正的微創技術(Minimally Invasive Technique)(3)。

    4.2000年和2003年,Kanellos和Peng分別撰文稱,套扎療法是治療痔瘡安全、有效、廉價、便捷的方法(4,5)。

    5.2005年9月,美國明尼蘇達大學教授、全美肛腸外科主席Golden Berge來華講學時指出:套扎療法治療“痔瘡出血/脫垂”并發癥少,遠期療效滿意。

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    參考文獻:

    (1) MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis.  Can J Surg1997,40:14-17.

    (2) Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhods: evolution of the office  management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993.

    (3) O’Regan PJ. Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids.

      Dis Colon Rectum. 1999,42(11): 1509-10.

    (4) Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Randomized t rial of rubber band ligation vs.stapled hemorrhoidectomy for prolap sed piles.Dis Colon Rectum. 2003,46(3) :29127.

    (5) Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Long-term results of rubber-band ligation for second-degree hemorrhoids:

    a prospective study. Tech Coloprocto, 2000,4:992101.


    3. 什么是RPH?與傳統膠圈套扎術有何異同?有哪些優點?

    傳統膠圈套扎術是借助一些簡陋的器械將橡膠圈套扎于內痔塊的基底部,利用膠圈的彈性收縮作用阻斷(或部分阻斷)痔的血供或減少痔靜脈的倒流,從而減少痔的充血肥大或血流淤滯,使痔塊萎縮、脫落而治愈。然而,用于傳統膠圈套扎的器械非常簡陋,方法也十分落后,膠圈只能單發(即術者每發射一發膠圈,須暫停操作,取出肛窺器和套扎器,由助手另行安裝下一發),這樣操作起來不僅費時和費力,而且顯露極其困難,有時需在麻醉下才能完成,容易引起誤操作和并發癥。

    針對傳統套扎術的缺點,中山大學許瑞云教授于2000年發明了一種用于痔瘡套扎的新式器械——自動痔瘡套扎器(又稱連發式痔瘡套扎器),此后又先后多次對其進行了改良,并多次獲得國家專利(專利號:①ZL03223818.5;②ZL200520061355.8;③ZL200820051521.X;④ZL201020644006.X)。與此同時,許瑞云教授還獨創了與自動痔瘡套扎器配套的痔瘡套扎技術——自動痔瘡套扎術,即RPH,對傳統套扎方法進行了規范、改良與完善(RPH的解釋見注1)。

    RPH是對傳統套扎技術的革新,與傳統套扎術相比具有很多優點:①膠圈可以連發(無需反復安裝),套扎過程完全自動化,十分省時、省力和簡便,單人即可完成操作,耗時僅5~10分鐘;而且無需麻醉和住院,價格也相當便宜;②改變了傳統的單純“痔塊基底套扎法”,創造了“痔上粘膜套扎法”,并將痔上粘膜套扎法與痔塊基底套扎法有機地進行結合,發明了“串聯式套扎法”、“倒三角套扎法”、“雙串聯套扎法”和“三串聯套扎法”等(關于套扎方法的詳細解釋見下文)。這種新式套扎技術兼顧了“血流淤滯”和“肛墊下移”兩種痔瘡發病機制,不僅療效大大提高,而且痛苦很小,并發癥罕見;③術后不遺留瘢痕,不破壞直腸與肛管的結構和外觀,為后續治療帶來極大的便利;④可反復多次施行。

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    注1:RPH是Ruiyun Procedure for Hemorrhoids的縮寫,其中Ruiyun是發明者許瑞云(Xu Ruiyun)教授的拼音名字。


    4.RPH如何操作?

    RPH的套扎方法有兩種,即“痔塊基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔塊基底部的粘膜(套扎中心點位于齒狀線上約1.0cm,相當于痔塊的上半部分;套扎完成后膠圈下緣距齒狀線約0.5cm);后者是套扎痔塊上方的直腸粘膜(位于齒狀線上3~4cm處,不套扎痔塊;套扎完成后,膠圈下緣距齒狀線約2.0cm)。對于輕、中度痔瘡,一般采用痔塊基底套扎法即可;而對于重度痔瘡,將痔塊基底套扎法與痔上粘膜套扎法聯合起來使用效果更好。

    痔塊基底套扎法與痔上粘膜套扎法有四種聯合模式:①串聯式套扎法,即在痔塊基底部(齒線上1.0cm)套扎一個點,在其正上方(齒線上3~4cm)再套扎一個點(如圖2);②倒三角套扎法,即在痔塊基底部套扎一個點,在其上方成等腰三角形再套扎兩個點(如圖3);③雙串聯套扎法:連續做兩個串聯式套扎法(如圖4);④三串聯套扎法:連續做三個串聯式套扎法(如圖5)。



    套扎部位一般選擇截石位3點、7~8點和11~12點(即膝胸位1~2點、5~6點和9點),也可依痔塊具體部位而定。一次治療可套扎2~3個點(初學者最好不要超過3個點;但熟練者可根據痔塊脫垂情況酌情選擇套扎點數,最多可套5~6個點)。如一次治療痔塊回縮不完全,可重復治療,兩次間隔時間應在4周以上,直至癥狀好轉或消失為止。套扎療法還可與注射療法聯合使用,具體的技術要領詳見下文。

    不同類型的痔瘡可參考以下套扎方法:

    痔瘡類型

    脫垂程度

    套扎方法選擇

    單發痔瘡

    無或輕微脫垂(1-2期)

    單點痔塊基底套扎

    較明顯的脫垂(3期)

    單點串聯式套扎

    嚴重的脫垂(4期)或痔塊寬大

    單點倒三角套扎或雙串聯套扎

    多發痔瘡

    無或輕度脫垂(1-2期)

    三點(母痔部位)基底部套扎

    較嚴重脫垂或環形脫垂(3-4期)

    三點(母痔部位)串聯式套扎

    環形脫垂+巨大外痔(4期)

    三點串聯式套扎+外痔切除


    (5. RPH有哪些技術要領?

    據調查,RPH術后仍有一定的出血率(0.3%~2%),且多發生于初學者。為減少出血并發癥的發生率,操作時應掌握好以下幾個技術要領:

    (1)套扎點要選在齒狀線上1.0cm,套扎完成后膠圈下緣距齒狀線0.5cm左右,不要套得太低以免扎住肛柱或肛乳頭。否則,不僅容易發生術后激烈墜脹和急便感,而且術后出血率也比較高。

    (2)套扎組織不要太少。一般來說,套扎組織至少應有小指末節大小。如組織太少,膠圈就扎不牢,易滑脫。套入足量組織的技巧是,當槍管對準目標并開始吸引后,應一邊吸引一邊來回輕柔地抽動槍管,這樣可使吸入的組織越來越多(注意千萬不要頂住腸壁吸,這樣吸入的組織少,膠圈容易滑脫)。

    (3)膠圈發射后,當打開負壓開關并釋放被套扎的組織時,動作要緩慢進行,必須等待負壓表指針降至接近零點時,才可徐徐拔出槍管,不要操之過急。否則如動作粗暴,可能將膠圈帶出體外。

    (4)在膠圈扎住痔塊組織后,為防止膠圈滑脫和術后出血,還可于被套扎的組織球內注射“消痔靈注射液”或“消痔靈+2%利多卡因”1:1或2:1混合液1~2ml(注意不要注射到膠圈下方)。注射后可見組織球明顯脹大、變白,膠圈緊繃,很難滑脫。其次,消痔靈還能促進組織硬化和萎陷,加速血管閉塞與機化,術后出血發生率明顯減少。此外,由于利多卡因對末梢神經的麻醉作用,套扎后的墜脹感和急便感也會明顯減輕。

    (5)注意千萬不要扎住肛柱或肛乳頭。內痔發生在齒狀線以上2cm范圍(即肛墊部位),套扎位置太低不僅對肛墊損傷較大,而且離齒狀線太近,容易將肛柱或齒狀線套入其中。肛柱和齒線附近由移行上皮覆蓋(不是覆蓋粘膜上皮),移行上皮術后愈合慢,出血發生率高,墜脹感和急便感也十分明顯。如不慎扎住齒狀線或肛管皮膚(表現為劇烈墜脹或劇痛),此時應盡快將膠圈拆除,以免引起組織壞死、愈合延遲、感染、大出血等并發癥。

    (6)同一水平面一般不要超過3個套扎點,否則可能張力太高,組織不容易被吸入;即使組織當時被吸入,術后也容易因張力過大而引起膠圈過早滑脫。

    (7)套扎后三周內最好不要隨意作肛窺檢查,因三周內創面愈合尚不滿意,反復摩擦可能導致出血。

    (8)患者經初次治療后,一個月進行復查,如痔塊回縮不全或便血未完全停止,可進行第二次套扎(也可進行第三次或更多次套扎);兩次間隔時間應在4周(一個月)以上,直至癥狀好轉或消失為止。

    (9)術后局部用藥十分重要,建議每日兩次使用“太寧栓(西安楊森)”或“波特利膏(法國)”,持續2~3周,可大大減少術后出血的發生率。注意,要盡量避免使用活血化瘀類中藥栓劑如“馬應龍痔瘡栓”或“化痔栓”等;據調查,此類栓劑不僅影響創面愈合,而且可能誘發出血。如基層醫院沒有“太寧栓”或“波特利膏”,干脆用一些廉價的傳統藥膏如紅霉素軟膏或新霉素軟膏等亦可,其抗感染和促愈合作用比較肯定。

    (10)術前應囑病人排空大便,或用開塞露誘便(但不用灌腸)。

    (11)術后保持大便通暢(可酌情口服軟便藥如麻寧軟膠囊等),禁食辛辣、酒類等食物,多飲水,多吃含纖維素高的食物如蔬菜、水果等;可同時配合使用坐浴、外用藥膏或肛門藥栓;口服抗生素3~5天。極少數病人如術后有急便感或墜脹感,可酌情對癥處理。

    (12)如在RPH的同時做了外痔切除并用可吸收線做了一期縫合,則一般不宜坐浴,否則容易使縫線斷裂而使傷口哆開。

    (11)術后個別病人如發生出血,應囑病人盡快回醫院處理。小量出血一般問題不大(可能是原痔瘡出血);如出血量較多,則必須當機立斷在肛窺下用可吸收縫線作“8”字縫合止血,不要采用油紗布填塞或其他保守措施,以免延誤病情。


    6. 痔上粘膜環切術(PPH)是怎樣的一個手術?如何評價?

    PPH是英文Procedure for Prolapse and Hemorrhoids的縮寫,其中Procedure是“手術、操作”的意思;Prolapse是“脫垂、下垂”的意思;而Hemorrhoids則是“痔瘡、痔病”的意思。整個詞組直譯即“用于脫垂性痔瘡的手術”。由此可見,PPH從字面上已規定了其適用的范圍,即僅限于那些“脫垂性痔瘡”(即“重度痔瘡”)的治療,而并不建議用于輕、中度痔瘡。

    在中國,目前通常將PPH翻譯成“吻合器痔上粘膜環切釘合術”或“痔上粘膜環切術”,如此翻譯未能真正反映PPH的真實含義和適用范圍。一個本來只適用于嚴重脫垂性痔瘡的手術,在我國卻被廣泛應用于一般輕、中度痔瘡的治療,其合理性存在嚴重疑問!

    PPH大概是2002年從意大利傳入中國的,其手術方法是采用一種特制的切割吻合器將直腸下端粘膜切掉一整圈。PPH的理論基礎是“肛墊下移”理論。由于該理論不能解釋痔瘡發病的全部,因此并不完善;由此而設計的PPH自然也存在局限性。

    直腸下端和肛門部位存在很多“神經感受器”,它們履行著各自復雜的功能(比如“排便反射”功能等),一旦切除可能造成各種功能損害,引起一系列并發癥。國內外大量調查和研究表明,PPH的并發癥很多,如大出血(甚至休克)、感染、便次增多、里急后重、“氣-糞”不分,內褲污糞,大便失禁、肛門狹窄、肛周持續性疼痛等。而且,PPH吻合器的鈦釘(國產器械多數為鋼釘)作為異物將永久性存留于直腸壁內,在直腸糞塊及其細菌的長期作用下,其炎性反應將可能長期存在,遠期并發癥難于預測。PPH術后直腸壁纖維化和硬化也是十分棘手的問題,痔瘡一旦復發,后續治療將十分困難。

    此外,PPH術后異物(鈦釘或鋼釘)殘留也容易帶來各種臨床問題,現已引起國內外臨床專家的高度重視。據研究,PPH術后鈦釘(國內不少廠家用的是鋼釘)根本不會脫落,而是永遠殘留在直腸內,其引起的異物性炎癥反應可能長期存在,這是導致術后感染、慢性肛門疼痛、大便不規則、急便感、直腸瘢痕化或硬化等并發癥的重要原因。

    因此,自2004年開始,PPH在美國、歐洲和日本等發達國家已極少采用。

    綜上所述,PPH與RPH實際上是兩個不同的治療理念。作為醫者,無論治療什么疾病,都應認真思考一下,是否符合以下五個最基本的原則:

    1. 有效性原則:治療是不是真正有效?

    2. 簡單化原則:治療方法是否足夠簡單(當然是在不影響療效的基礎上)?能有簡單方法解決問題的,就絕不用復雜的方法。

    3. 低代價原則:病人付出的代價是否足夠低?包括:組織損傷?功能保護?并發癥多不多?嚴不嚴重?等等。

    4. 前瞻性原則:治療對未來的影響?對后續治療的影響?

    5. 經濟學原則:性價比如何?療效與價格成比例嗎?


    7. 如何理解“低代價原則”?

    在上述五大原則中,“低代價原則”是我們最容易忽略的重要原則。很多人總是強調他們采用的治療方法如何如何好,但卻不管術后會帶來什么危害。其實,這些人往往很少甚至根本沒有做過任何隨訪研究和跟蹤調查。比如PPH,雖然治療重度環形痔效果不錯,但美國和歐洲為什么不用(或極少用)?就是因為其代價太大(并發癥太多、太嚴重),讓人難于接受;復發率也高,據國外研究高達20%~30%。而我們國內目前是一個什么狀況呢?據調查,有些市級醫院,一年的PPH用量就高達1000例,少的也有200~300例;而美國從2000年至今十多年,全國PPH用量不足1000例,如此鮮明的對比,實在令人費解,更值得我們警醒和思考!

    還有,傳統的“外剝內扎術”也必須提一提,有些人做得過頭,切除過多,術后帶來很多無法彌補的并發癥。一般而言,切除三個部位都必須極其慎重,而有些人卻切除4、5個部位,雖然痔瘡好了,但肛門也損傷得差不多了,談何功能維護?外剝內扎術雖然經典,但必須正確把握,要注意保護肛管皮膚和齒線區域,過分損傷該區域是導致術后肛門狹窄和排便異常的重要原因。要時刻提醒自己,治好痔瘡雖重要,但保護好肛門功能更重要!

    “四環素”為什么被淘汰?難道它不能治???難道它效果不好?不是的,而是因為它副作用太大,太多,害人不淺!

    “鏈霉素”和“慶大霉素”為什么越用越少?尤其在小孩基本不用?就是因為它造成了太多的家庭悲劇——永久性耳聾、永久性腎損害……


    8. RPH治療后究竟痛不痛?

    直腸和肛管以齒狀線為界。齒狀線以上為直腸,由植物神經支配,沒有痛覺;齒狀線以下為肛管,由軀體神經支配,痛覺敏銳(如圖1)。RPH由于將套扎點定在齒狀線上1.0cm處,不會扎住肛柱和齒狀線,所以術后一般不會引起疼痛,僅少數病人有墜脹感或急便感(越靠近齒狀線越明顯),程度因人而異,絕大多數癥狀輕微,數小時后可逐漸消失。但如果在RPH后于被套扎的組織球內注入“消痔靈+利多卡因混合液”(注射方法見后),墜脹感或急便感將基本消失。

    但有一點必須說明的是,套扎點千萬不能太低,如套住齒狀線或肛管皮膚,可引起劇烈疼痛,甚至壞死、感染、出血等。


    9. RPH會不會引起出血?原因有哪些?

    據調查,早年傳統膠圈套扎術的出血發生率較高,約0.8%~15%(參考文獻:① Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993;②Armstrong DN. Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.)。而目前,由于RPH在套扎方法上做了較大改進,且膠圈質量明顯提高,故RPH的出血發生率降至0.3%~2%。如果將“套扎”與“注射”聯合實施,出血發生率基本上可以杜絕。

    RPH出血發生率較低的原因在于,其將套扎點定在齒狀線上1.0cm或更高的位置,這里的組織為粘膜所覆蓋。眾所周知,粘膜的生長、愈合速度是非??斓模〒芯?,胃腸粘膜在活檢損傷后,48小時左右即可完全愈合),膠圈套扎后粘膜一邊缺血壞死,一邊同步生長和愈合;在頂部粘膜壞死脫落的同時,基底部粘膜也幾乎同步愈合,所以RPH后一般不會出血。

    但為什么臨床醫生仍時常反映有出血情況發生呢?這主要與以下幾方面的因素有關:

    (1)緊貼齒狀線套扎:由于離齒狀線太近,很容易將肛柱甚至齒狀線一并套入其中,此處覆蓋的不是粘膜,而是移行上皮,其愈合速度慢,感染率也高,這是術后出血最主要的原因。

    (2)膠圈質量不過關:膠圈質量低劣,彈性回縮力差,套扎不緊,脫落后潰瘍面大,根部血管閉合與機化不全,因而容易出血(被套扎組織的根部血管是否快速閉合與機化主要取決于膠圈的彈性回縮力)。目前市面上有不少套扎器是模仿我們的產品制造的,其膠圈由國內一般私營小廠提供,質量低劣,彈性回縮力差,容易老化和斷裂,術后出血率高。

    (3)術后肛門局部用藥不當:術后適當的肛門內局部用藥有利于防止感染,促進創面愈合。用藥不當容易導致術后出血。肛門內常用藥物有太寧栓(西安楊森)、波特利膏(法國)、紅霉素軟膏、新霉素軟膏等,建議持續使用至少兩周;避免使用活血化瘀類中藥栓劑如“馬應龍痔瘡栓”或“化痔栓”等。

    (4)患者本身原因:如組織愈合能力不良(糖尿病、年老體弱)、凝血功能差、便秘、腹瀉、飲酒、進食辛辣、局部感染等。


    10. RPH術后出血怎么辦?

    RPH術后一旦發生出血,首先要辨別是原痔瘡出血的繼續,還是膠圈脫落導致的出血。前者一般出血量小,多發生在術后1~3天內;后者出血量較大,多發生在術后3~8天內。如判斷為后者,建議不要觀察或保守,應立即在直視下用可吸收線作“8“字縫合止血即可。


    11. RPH為什么把套扎點定在齒狀線上1.0cm處,而不緊貼齒狀線套扎?

    前已述及,痔瘡(內痔)實際上是肛墊組織發生了病變(肛墊下移和靜脈曲張)(如圖1),緊貼齒狀線套扎對肛墊損傷較大,當套扎次數多了勢必破壞肛墊組織的正常結構,并由此損害肛門的正常閉合與排便功能。此外,在齒線附近,還有很多特化的組織結構,如肛柱、肛瓣、肛乳頭、肛腺,以及各種神經感受器等,其在排便感覺、反射、分辨、閉合等方面發揮重要作用。因此,把套扎中心點定在齒狀線上1.0cm處(相當于痔核上半部分)即為避免對肛墊組織和齒線附近的特化結構造成直接破壞,保護肛門的正常閉合與排便功能。

    其次,緊貼齒狀線套扎,極易將肛柱甚至齒狀線套入其中,術后墜脹感和急便感明顯,有時甚至引起劇痛。

    最后,緊貼齒狀線套扎,如將肛柱或齒狀線一并套入其中,因該處覆蓋的不是粘膜,而是移行上皮,其愈合速度慢,感染率高,加之痔核組織本身極其脆弱,血管豐富而曲張,術后出血發生率高。


    12. RPH的治療原理如何?

    RPH的治療原理主要有以下三個方面:

    (1)痔塊基底套扎使內痔塊缺血、壞死、萎陷、脫落;

    (2)內痔部分的套扎可同時阻斷(或部分阻斷)痔靜脈倒流,從而減少血流瘀滯;

    (3)痔上粘膜套扎致使粘膜皺縮,肛墊上提,痔塊回縮(據我們研究,被套扎的粘膜組織大約相當于小指末節大小,展開后形態呈圓盤狀,直徑2.5~3.0cm);

    (4)被套扎的痔上粘膜發生無菌性炎癥反應,致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連,肛墊固定于較高位置,阻止肛墊再次下垂和痔瘡復發。

    總之,RPH的基本治療原理可歸納為兩點:一是“上提肛墊”(即套扎后粘膜皺縮,肛墊上提固定,痔塊回縮);二是“萎陷與斷流”(即內痔萎陷,同時阻斷痔靜脈倒流,減少血流瘀滯)。而PPH的治療原理只有“上提肛墊”。


    13. 套扎完成后,膠圈有時為什么即刻滑脫?

    套扎完成后,膠圈即刻滑脫的原因主要有以下幾方面:

    (1)操作不當:因誤操作使吸入的組織量太少,致使膠圈扎不緊而滑脫;或套扎時反復抽動或轉動肛窺器,因摩擦作用而導致膠圈松脫。

    (2)吸入組織太少:組織太少則膠圈扎不緊,容易滑脫;

    (3)套扎位置太低:位置越低,張力越大,組織越不容易吸入,致使膠圈扎不緊而松脫。

    (4)相鄰套扎點太近:相鄰套扎點太近勢必導致粘膜張力增大,

    (5)粘膜組織纖維化或硬化:如PPH(痔上粘膜環切術)術后或注射治療后,直腸壁必然纖維化或硬化,致使組織無法吸入或吸入很少,膠圈極易滑脫。

    (6)膠圈質量差:膠圈彈力與收縮力差,或放置時間太長致膠圈老化,套扎后均容易滑脫。

    因此,建議采用“套扎”與“注射”聯合的方法,即在套扎完成后,于被套扎的組織球內注射“消痔靈”或“消痔靈+2%利多卡因”1:1混合液1~2ml,這樣膠圈會扎得更緊,滑脫的可能性很小。


    14. RPH術后膠圈何時脫落?出血危險期多長?會不會引起肛門水腫?

    RPH后,膠圈脫落時間一般為6~8天,少數3~5天(膠圈回縮力越強,脫落時間越早),這個時間為出血的高峰期,應加以注意和防范。但也有2周以后發生出血的個案報道,這種情況可能是套扎點發生了慢性潰瘍和感染的緣故,也可能是由于飲食不節(如喝酒、進食辛辣食物等)或大便干結摩擦所致。不過,只要RPH技術要領把握得當,加上膠圈質量過關,出血是完全可以避免的。

    那么,套扎后會不會引起肛門水腫呢?不會的!由于RPH將套扎點定在齒狀線上1.5cm處或更高,對肛管和肛門的靜脈回流與淋巴回流沒有任何影響,故不會引起肛門水腫。目前臨床上也沒有遇到過任何套扎后引起肛門水腫的報道。不過,需要提醒的是,千萬不要扎住齒狀線和肛管皮膚,否則水腫甚至壞死是完全可能的,這一點必須引起高度重視。


    15. RPH負壓值達到多少比較合適?是不是負壓越大吸入的組織越多?

    RPH的負壓吸引值和吸入組織量的多少是經過我們多年的研究才逐漸定型的。從理論上講,負壓吸引值越大,吸入的組織量越多,但這是在忽略“槍管口徑”下的情形。如果將槍管口徑因素考慮進來,情況就一樣了。據研究,我們將槍管口徑(內徑)定為9.5mm,將負壓吸引值定為-0.08~-0.1MPa(這是臨床上常用電動負壓吸引器的最大負壓值),此時吸入的組織量是基本上固定的,即小指末節大?。ㄕ归_后的直徑2.5~3.0cm)。經臨床觀察,這個組織量是比較合適的,既能達到較好的治療效果,又不至于引起患者過強的不適感(吸入的組織量越多,墜脹感越明顯;吸入組織太多時甚至還會誘發陣發性腹痛)。


    16. 內痔、混合痔、環形痔是否都適宜采用RPH?套扎后外痔如何處理?

    內痔、混合痔和環形脫垂性痔都可以采用RPH進行治療。只有不合并內痔的單純性外痔、嵌頓性痔和絞窄性痔不適宜采用RPH?;旌现袒颊呷缤庵梯^輕,在施行RPH后,由于肛墊上提,外痔大多可自動回納肛內,無需額外處理。只有當外痔為靜脈曲張性外痔且特別巨大,或形成炎性外痔,或發生血栓性外痔時,才需另行處理(一般采用手術切除)。環形脫垂性痔照樣可行RPH,只是一次治療可能不一定完全回納,常需多次治療。每次治療套2~3個點,嚴重者套3~6個點,兩次治療間隔時間一個月左右。經2~3次治療后,多數環形脫垂性痔同樣可以明顯好轉或痊愈。

    對于Ⅳ度環形脫垂性痔,RPH一般需在局麻下擴肛后進行,且常與外痔切除聯合實施。具體做法是先將體積較大、脫垂較明顯的靜脈曲張性外痔切除。切除時注意盡量保護皮膚,切口不要太大、太寬,不要越過齒狀線;外痔切除后皮膚切口可用可吸收線作間斷縫合(經驗表明,“縫合”比“不縫合”傷口疼痛更輕,愈合更快)。然后,于截石位3點、7~8點和11~12點(即膝胸位1~2點、5~6點和9點)作三個痔塊基底部套扎或串聯式套扎(套扎部位和套扎方法可依痔塊具體情況而定)。手術完成后脫垂的痔瘡可基本回納至肛內。

    總而言之,凡是PPH可以做的, RPH同樣可以做。


    17. RPH后痔瘡能得到根治嗎?

    這里首先要澄清的一個觀念是,痔瘡治療的原則不是“根治”,而是“消除癥狀”。一定要杜絕“見痔就切”和“根除痔瘡”的認識誤區,“痔瘡能根治嗎?”這樣的問題本身就說明對痔瘡的治療原則模糊不清。

    痔瘡主要有兩大癥狀:即“便血”和“脫垂”,這也是絕大多數患者就診的根本原因。任何治療方法,只要能控制“便血”和“脫垂” ,就基本上達到了治療目的,而不一定非要將“痔瘡”根除干凈。要知道,根除痔瘡的代價必然是“損害功能”。記住,千萬不要一味追求肛門的“外觀漂亮”而導致功能嚴重受損,只有“消除癥狀”和“保護功能”才是痔瘡治療的根本。


    18. 如何評價痔瘡注射療法?RPH與之相比有何優缺點?

    痔瘡注射療法簡便易行,也是治療痔瘡的傳統方法之一。但注射療法有一個明顯的缺點,即注射后疼痛或脹感明顯(持續1~2周或更久),且幾乎無一例外地導致直腸粘膜硬化和瘢痕化(PPH也是如此),為后續治療帶來很大的麻煩。此外,注射后直腸粘膜易形成潰瘍,感染的發生率也比較高,對排便有一定影響。國外甚至有直腸穿孔、肛周嚴重感染和敗血癥的報道。但出血發生率較低。目前注射療法在國外已基本淘汰。

    與注射療法相比,RPH不僅操作簡便,療效好,套扎后不遺留任何瘢痕,為后續治療帶來很大的便利,而且極少發生并發癥。RPH唯一令人關注的并發癥就是偶發性術后出血,一般都發生在無經驗或經驗不多的醫生身上。只要操作得當,經驗豐富,RPH的出血并發癥一般是可以避免的。


    19. RPH除用于痔瘡治療外,還有無其他用途?

    RPH除主要用于痔瘡治療以外,還可用于直腸粘膜脫垂、直腸局灶性良性病變(如直腸息肉、直腸血管瘤或血管畸形等)的治療。近年來,有些地區的專家將RPH用于“直腸前突”的治療,據稱取得了一定療效。


    20. 痔瘡患者應如何配合治療?飲食起居方面要注意什么?

    痔瘡雖然不是什么大病,但常常使人坐立不安,如果處理不當,還會帶來一些意想不到的嚴重后果。因此,除了相信科學,正規治療以外,患者本人還要積極配合醫生,進行一些必要的輔助治療,才能取得更加理想的效果。

    第一,不適當的飲食常常導致痔瘡發作或加重,因此在飲食方面一定要注意。要盡量避免進食刺激性的食物(如辛辣食品),少喝酒(尤其是烈性酒),多飲水,多吃含纖維素高的食物(如蔬菜、水果)等。

    第二,便秘是痔瘡起病和發作的重要原因,因此養成良好的排便規律和習慣,注意保持大便通暢十分重要。如大便過于干結,一定要多吃含纖維素高的食物,多飲水,適當運動,也可常泡蜜糖水喝,或每天吃一些香蕉,這些都有助于軟化大便。但如果還不能解決問題,就必須在醫生指導下適當口服一些軟化大便的藥物或緩瀉劑,但不要過量服用而引起腹瀉,因為腹瀉也會加重痔瘡。當然,有些便秘是病理性的(如直腸前傾癥、結腸冗長癥等),一定要請醫生仔細診斷,弄清原因,針對性地進行治療。

    第三,適當用溫熱水坐盆和肛門舒縮運動是痔瘡治療的有效輔助手段。所謂坐盆,就是用煮沸后的溫熱水(盡量熱,但以不燙為止)盛放于盆內,加入適當藥液,然后裸露肛門坐于其中,維持10~15分鐘,每天2~3次。溫熱藥液有助于改善局部血液循環,促進炎癥水腫的消退。所謂肛門舒縮運動,就是利用肛門和會陰周圍的肌肉,有意識地進行收縮、放松、收縮、放松……這樣對改善肛門直腸的血液回流,減輕血流瘀滯很有好處。以上兩種輔助手段可聯合采用,如一邊坐盆,一邊做肛門舒縮運動。也可在坐位或立位靜止時單獨做肛門舒縮運動。

    第四,注意肛門和會陰部的衛生,勤洗澡,避免不潔性行為(尤其是肛交等),加強體育鍛煉,避免久坐或久立,局部應用一些有效的肛門栓劑等,都有助于痔瘡的治療和恢復。

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